Oktober ist Brustkrebsmonat. Dann rücken Prävention, Früherkennung und Behandlung besonders in den Blick – auch an der Uni Duisburg-Essen. Jährlich erkranken in Deutschland etwa 75.000 Frauen neu an Brustkrebs, mehr als 18.000 sterben daran. Damit ist Brustkrebs die häufigste Krebserkrankung bei Frauen in Deutschland.

Die Deutsche Krebshilfe geht davon aus, dass rund 40 Prozent aller Krebserkrankungen durch eine gesunde Lebensweise vermieden werden könnten. Für das Brustkrebsrisiko heißt das ganz praktisch: regelmäßig bewegen, nicht rauchen, Alkohol möglichst meiden und auf ein normales Körpergewicht achten. Eine Hormonersatztherapie während der Wechseljahre kann das Risiko erhöhen.

Früherkennung beginnt nicht erst beim Röntgen

Regelmäßige Früherkennungsuntersuchungen könnten laut Deutscher Krebshilfe etwa jeden vierten brustkrebsbedingten Todesfall verhindern. Gesetzlich versicherte Frauen haben ab 30 Jahren Anspruch auf eine jährliche ärztliche Tastuntersuchung. Sie umfasst ein Gespräch über Beschwerden, eigene und familiäre Erkrankungen sowie Risikofaktoren, die Betrachtung der Brüste und das Abtasten beider Brüste und Achselhöhlen. Anschließend werden Ergebnis und mögliche nächste Schritte besprochen.

Die Untersuchung ist schnell und schmerzlos, frühe Tumoren sind allerdings häufig noch nicht tastbar. Viele auffällige Befunde erweisen sich als gutartig; weitere Untersuchungen und Verunsicherung können trotzdem folgen. Implantate oder frühere Operationen sollten vorher angesprochen werden, weil sie die Beurteilung erschweren können. Vor den Wechseljahren ist ein Termin etwa eine Woche nach Beginn der Monatsblutung günstig, bei Einnahme der Pille meist zu Beginn einer neuen Packung. Danach kann der Termin frei gewählt werden. Belegt ist nicht, dass regelmäßiges Tasten die Wahrscheinlichkeit senkt, an Brustkrebs zu sterben – Fachleute empfehlen es dennoch als Bestandteil der Früherkennung.

Ab 30 Jahren gehört auch die Anleitung zur Selbstuntersuchung zum Programm. Fachleute empfehlen, Brüste und Achselhöhlen einmal im Monat bei guter Beleuchtung zu betrachten und abzutasten, einmal im Stehen, einmal im Liegen. Systematisch, etwa in Vierteln oder spiralförmig, einschließlich der Achselhöhlen. Nach den Wechseljahren möglichst immer am selben Tag im Monat, davor ebenfalls etwa eine Woche nach Beginn der Monatsblutung oder bei der Pille am Anfang einer neuen Packung. Die häufigste Lage von Brustkrebs ist der obere äußere Brustbereich zwischen Achselhöhle und Schlüsselbein. Die Selbstuntersuchung kostet nichts und kann helfen, ein Gefühl für normale Veränderungen zu entwickeln; sie ersetzt aber keine ärztliche Untersuchung. Ein Verdacht kann außerdem ordentlich verunsichern, auch wenn sich später nichts Bösartiges findet.

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Frauen zwischen 50 und 75 Jahren werden alle zwei Jahre zu einem Mammographie-Screening eingeladen, das die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen. Das Programm ist freiwillig und richtet sich an Frauen ohne Beschwerden. Die Mammographie arbeitet mit einer niedrigen Röntgenstrahlendosis und kann sehr kleine Tumoren entdecken, die noch nicht tastbar sind. Für das konventionelle Screening ist nachgewiesen, dass es die Brustkrebssterblichkeit in der Bevölkerung senkt. Bei 1.000 Frauen, die zwischen 50 und 75 Jahren 25 Jahre lang teilnehmen, werden schätzungsweise drei bis acht vor dem Tod durch Brustkrebs bewahrt.

Ganz ohne Haken ist die Sache nicht. Das Zusammendrücken der Brust kann unangenehm oder schmerzhaft sein. Falsche Verdachtsbefunde ziehen weitere Untersuchungen und Sorgen nach sich; pro Screening-Runde wird bei etwa 24 von 1.000 Frauen letztlich ein falscher Verdacht angenommen. Über 25 Jahre werden etwa 11 bis 15 von 1.000 Frauen möglicherweise wegen eines Tumors behandelt, der nie Beschwerden verursacht hätte. Die Strahlung kann in sehr seltenen Fällen Brustkrebs auslösen – geschätzt höchstens bei einer von 1.000 Frauen nach 25 Jahren Teilnahme. Tumoren können übersehen werden, und ein früh erkannter Krebs ist nicht automatisch heilbar oder lebensverlängernd. Implantate und frühere Operationen können die Aufnahmen erschweren.

Fachleute empfehlen die Teilnahme insbesondere zwischen dem 50. und 76. Geburtstag, weil der Nutzen ihrer Einschätzung nach überwiegt. Brustkrebs kann trotzdem zwischen zwei Terminen entstehen. Neue Veränderungen oder Beschwerden gehören daher jederzeit ärztlich abgeklärt – unabhängig vom Screening.

So läuft das Screening ab

Die Untersuchung findet in einer spezialisierten Screening-Einheit statt, eine Überweisung ist nicht erforderlich. Frauen zwischen 50 und 75 Jahren werden unabhängig von ihrer Versicherung per Post eingeladen. Der vorgeschlagene Termin kann bestätigt, geändert oder abgesagt werden. Die Einladung enthält eine Entscheidungshilfe zu Nutzen und Risiken sowie einen Fragebogen, in dem unter anderem frühere Brusterkrankungen, Operationen und Implantate angegeben werden sollen. Ein zusätzliches ärztliches Aufklärungsgespräch ist freiwillig und kann über die Screening-Einheit vereinbart werden.

Zum Termin gehören Einladungsschreiben, Versichertenkarte und gegebenenfalls der ausgefüllte Fragebogen. Eine eigene Anmeldung ist möglich, sofern die letzte Früherkennungs-Mammographie mindestens 22 Monate zurückliegt. Untersucht wird in einer Praxis, Klinik oder einem speziell ausgestatteten Fahrzeug; meist betreut eine Röntgenassistentin den Ablauf. Zwei Fachärzte beurteilen die Bilder unabhängig voneinander. Das Ergebnis kommt meist nach etwa sieben Tagen per Post. Bei einem auffälligen Befund folgen weitere Untersuchungen, eine Vertrauensperson darf mitgebracht werden. Ein auffälliger Befund bedeutet nicht automatisch Brustkrebs. Ist alles unauffällig, kommt die nächste Einladung nach zwei Jahren.

Tastuntersuchung und Mammographie-Screening übernimmt die gesetzliche Krankenkasse. Fahrtkosten werden grundsätzlich nur für pflegebedürftige oder schwerbehinderte Menschen mit dauerhafter Mobilitätseinschränkung erstattet. Private Krankenversicherungen tragen meist vergleichbare Leistungen; eine Nachfrage bei der eigenen Versicherung ist trotzdem sinnvoll. Ultraschall und Tomosynthese gehören nicht zum gesetzlichen Screening und müssen meist selbst bezahlt werden. Für regelmäßigen Ultraschall und regelmäßige Tomosynthese ist bislang keine Senkung der Brustkrebssterblichkeit nachgewiesen. Bei einem auffälligen Tast- oder Mammographiebefund können beide Verfahren zur Abklärung eingesetzt werden – dann zahlen die Krankenkassen.

Für Frauen zwischen 45 und 49 Jahren ist das gesetzliche Screening derzeit noch nicht geöffnet. IQWiG und Bundesamt für Strahlenschutz haben Nutzen und Risiken dieser Altersgruppe bewertet. Teilnehmerinnen sterben dort seltener an Brustkrebs, zugleich tritt die Erkrankung insgesamt seltener auf als bei älteren Frauen. Falsch-positive oder medizinisch folgenlose Befunde kommen häufiger vor, Tumoren werden wegen dichterem Brustgewebe öfter übersehen, und das Gewebe reagiert empfindlicher auf Röntgenstrahlung. Dennoch kamen die Fachleute zu dem Ergebnis, dass der Nutzen überwiegt, und empfehlen ein Angebot. Die rechtlichen Voraussetzungen sind erfüllt; die vollständige Umsetzung wird voraussichtlich noch einige Monate dauern. Der Gemeinsame Bundesausschuss soll in den kommenden Monaten über die Kostenübernahme entscheiden. Bis dahin ist das Screening für 45- bis 49-Jährige nur auf eigene Kosten möglich. Bei konkretem Brustkrebsverdacht gilt diese Altersgrenze nicht.

Familiäres Risiko: Beratung statt Rätselraten

Menschen mit familiärer Vorbelastung können spezialisierte Angebote nutzen. In Deutschland gibt es 23 Zentren für familiären Brust- und Eierstockkrebs. Das Deutsche Konsortium Familiärer Brust- und Eierstockkrebs ist ein bundesweiter Verbund universitärer Zentren. Es will Ratsuchende und Patientinnen mit familiärer Belastung optimal betreuen. Koordinatorin ist Univ.-Prof. Dr. Rita Schmutzler von der Uniklinik Köln (NCT und CIO).

In den spezialisierten Zentren gibt es ein umfassendes Versorgungskonzept, das über Krankenkassenverträge zur besonderen Versorgung nach § 140a SGB V geregelt ist. Dazu gehören die Beratung von Hochrisikofamilien, in denen Brust- und/oder Eierstockkrebs aufgetreten ist, eine individuelle Berechnung des Erkrankungsrisikos und die Genanalyse aller derzeit bekannten Risikogene, unter anderem mittels TruRisk®-Genpanel-Analyse. Je nach Situation kommen intensivierte Früherkennung und Nachsorge oder prophylaktische Operationen hinzu.

Eine intensivierte Früherkennung wird besonders bei hohem erblich bedingtem Risiko, etwa durch eine Genveränderung, oder nach einer Bestrahlung des Brustbereichs in der Jugend empfohlen, beispielsweise wegen eines Hodgkin-Lymphoms. Die Untersuchungsabstände richten sich nach Alter und persönlichem Risiko. Möglich sind Tastuntersuchung, Ultraschall, Mammographie oder MRT. Die Teilnahme ist freiwillig und erfolgt über die Zentren des Deutschen Konsortiums. Viele