Pflegeversicherung vor der Strukturreform: Zwischen Bürgerversicherung, Eigenverantwortung und Milliardendefiziten

An der Uni Bremen dreht sich die Debatte über die Pflegeversicherung um eine Frage, die längst nicht mehr nur Fachleute beschäftigt: Wie lässt sich ein System finanzieren, das immer mehr Menschen brauchen – ohne Pflegebedürftige, Angehörige und Beschäftigte weiter unter Druck zu setzen?

Eine Expertenkommission soll eine umfassende Strukturreform der Pflegeversicherung erarbeiten. Ihre Einsetzung durch das Bundeskabinett war ursprünglich für Mittwoch vorgesehen. Nach Angaben des Artikels wurde der Start jedoch verschoben, weil sich die schwarz-rote Koalition nicht rechtzeitig auf die Zusammensetzung und den Auftrag einigen konnte.

Zwei Wege aus der Pflegekrise – und viel Streit dazwischen

In der Gesundheitsökonomie werden vor allem zwei Lösungsansätze diskutiert. Der eine setzt auf eine breitere Finanzierungsbasis, der andere auf mehr Eigenverantwortung, eine gezieltere Begrenzung von Leistungen und zusätzliche Kapitaldeckung. Was zunächst nach einer klaren Weggabelung klingt, wird in der Praxis schnell kompliziert.

Das zeigte auch die öffentliche Anhörung des Gesundheitsausschusses im Bundestag am 3. Dezember 2025. Sachverständige stellten unterschiedliche Konzepte zur Weiterentwicklung der Sozialen Pflegeversicherung, kurz SPV, vor. Anlass war ein Antrag der Linksfraktion (21/2216), die den Verzicht auf Leistungskürzungen fordert.

Die finanzielle Lage ist angespannt. Ende 2024 lagen laut GKV-Spitzenverband 5,34 Milliarden Euro im Mittelbestand – ungefähr eine Monatsausgabe. Obwohl die Beiträge seit Anfang 2025 höher sind und zugleich weniger Geld in den Pflegevorsorgefonds fließt, überstiegen die Ausgaben weiterhin die Einnahmen. Nach den ersten drei Quartalen 2025 stand ein Defizit von 550 Millionen Euro zu Buche.

Ein Bundesdarlehen glich dieses Minus aus. Deshalb wurde zum Jahresende ein Mittelbestand etwa auf Vorjahresniveau erwartet. Für die kommenden Jahre rechnet der GKV-Spitzenverband trotzdem mit Milliardendefiziten. Er fordert, dass der Bund die Ausgaben für Corona-Maßnahmen an die SPV zurückzahlt und die Rentenversicherungsbeiträge für pflegende Angehörige dauerhaft übernimmt. Dadurch könnten 2026 bis zu zehn Milliarden Euro eingespart beziehungsweise zusätzlich verfügbar werden.

Der AOK-Bundesverband mahnt allerdings, dass die Bundesdarlehen in den kommenden Jahren zurückgezahlt werden müssen. Nötig sei deshalb Klarheit über eine dauerhafte Finanzierung – sonst wird aus dem Aufschub schnell ein neuer Engpass.

Bürgerversicherung oder mehr Eigenverantwortung?

Der Gesundheitsökonom Stefan Greß beobachtet, dass steigende Eigenanteile in der stationären Pflege die Finanzierung zunehmend auf Pflegebedürftige, Angehörige und Kommunen verlagern. In der ambulanten Pflege müssen Betroffene wegen steigender Kosten entweder auf Leistungen verzichten oder sie selbst bezahlen. Damit geraten laut Greß sowohl die Finanzierungsfunktion als auch die Legitimation der Pflegeversicherung unter Druck.

Sein Vorschlag: eine Pflegebürgerversicherung, eine schrittweise höhere Beitragsbemessungsgrenze und die Einbeziehung von Vermögenseinkommen in die Beitragspflicht. Private Zusatzversicherungen, die Leistungskürzungen auffangen sollen, lehnt Greß ab.

Auch der Verband der Privaten Krankenversicherung verlangt eine umfassende Reform und verweist auf die langjährigen Milliardendefizite der SPV. Leistungen müssten überprüft, zielgerichteter, einfacher und flexibler gestaltet werden. Versicherungsfremde Leistungen sollten nicht aus Beiträgen finanziert werden. Pflegegrad 1 solle konsequent auf Prävention ausgerichtet werden.

Die Umlagefinanzierung will die PKV nicht ausweiten. Stattdessen soll sie durch mehr Eigenverantwortung und Kapitaldeckung ergänzt werden. Das klingt nach einem größeren eigenen finanziellen Polster – aber eben auch nach mehr Verantwortung bei den Versicherten.

Der Arbeitgeberverband BDA warnt derweil vor steigenden Sozialabgaben. Studien zufolge könnte der Gesamtsozialversicherungsbeitrag in den nächsten zehn Jahren knapp 49 Prozent erreichen. Besonders jüngere Generationen würden dadurch belastet.

Die Arbeitgeber fordern, versicherungsfremde Leistungen aus Steuermitteln zu finanzieren und einen Nachhaltigkeitsfaktor wie in der Rentenversicherung einzuführen. Zu Beginn der Pflegebedürftigkeit soll abhängig vom Pflegegrad eine Karenzzeit ohne Leistungsanspruch gelten. Außerdem müsse die Eigenverantwortung der Versicherten gestärkt werden.

Eine höhere Beitragsbemessungsgrenze und einen Finanzausgleich zwischen gesetzlicher und privater Pflegeversicherung lehnt der BDA wegen zusätzlicher Belastungen ab. Auch eine Vollversicherung sowie ein „Sockel-Spitze-Tausch“ mit festgeschriebenen Eigenanteilen stoßen beim Arbeitgeberverband auf Ablehnung.

Wenn Angehörige die Lücke schließen

Für viele Familien ist die Reformdebatte keine Rechenaufgabe, sondern Alltag: Der Verein „Wir pflegen“ berichtet von fehlenden oder nicht bedarfsgerechten ambulanten Pflegeangeboten. Wegen der Zuzahlungen übernehmen viele Familien die Pflege selbst und schränken dafür ihre Erwerbstätigkeit ein.

Pflegearbeit wird weiterhin überwiegend von Frauen geleistet. Leistungseinschränkungen würden deshalb vor allem Frauen treffen. Viele pflegende Angehörige berichten von starker Erschöpfung. Der Verein fordert eine Stärkung der ambulanten Pflege – ein Satz, der vermutlich bei manchem Küchentischgespräch mit müden Augen und kaltem Kaffee endet.

Die Linksfraktion fordert, auf Leistungskürzungen in der Pflegeversicherung zu verzichten. Sie kritisiert, dass der Koalitionsvertrag erstmals Leistungskürzungen für Pflegebedürftige vorsehe. Die geplante Bund-Länder-Arbeitsgruppe soll unter anderem Nachhaltigkeitsfaktoren wie eine Karenzzeit prüfen.

Als mögliche Kürzungen nennt die Fraktion eine vollständige oder teilweise Karenzzeit, Verschlechterungen bei Pflegegrad 1 und höhere Schwellenwerte für die Einstufung in Pflegegrade. Auch Begriffe wie „Leistungsumfang“, „Ausdifferenzierung der Leistungsarten“, „Bündelung und Fokussierung der Leistungen“ sowie „Anreize für eigenverantwortliche Vorsorge“ könnten nach Ansicht der Linksfraktion auf solche Einschnitte hindeuten. Die Bundesregierung soll entsprechende Leistungskürzungen nicht auf den Weg bringen.

Der Blick auf 2027

Wie groß der Druck werden kann, zeigen die Prognosen für 2027. Der GKV-Spitzenverband erwartet einen zusätzlichen, bislang nicht gegenfinanzierten Finanzbedarf von insgesamt zehn Milliarden Euro. Rund 7,5 Milliarden Euro davon entfallen auf das erwartete Defizit, weitere rund 2,5 Milliarden Euro auf die Auffüllung der Betriebsmittel der Pflegekassen, damit deren Zahlungsfähigkeit gesichert bleibt.

Carola Reimann, Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, rechnet laut „Deutschem Ärzteblatt“ mit einem Defizit der sozialen Pflegeversicherung von rund acht Milliarden Euro im Jahr 2027. Das wären mehr als zehn Prozent des jährlichen Ausgabenvolumens der sozialen Pflegeversicherung, das bei rund 70 Milliarden Euro liegt.

Die Angaben von GKV-Spitzenverband und AOK beziehen sich dabei nicht exakt auf dieselbe Größe: Die AOK nennt ein erwartetes Defizit von rund acht Milliarden Euro. Der GKV-Spitzenverband spricht von rund 7,5 Milliarden Euro Defizit plus 2,5 Milliarden Euro für Betriebsmittel. Beides sind Prognosen für 2027, keine endgültigen Abrechnungen.

Reimann warnt vor weiteren Beitragserhöhungen, falls die Politik keine zusätzlichen Bundesmittel bereitstellt oder andere Maßnahmen beschließt. Sie fordert, gesamtgesellschaftliche Aufgaben aus Steuermitteln zu finanzieren, darunter die Rentenbeiträge für pflegende Angehörige. Außerdem spricht sie sich für einen Finanzausgleich zwischen sozialer und privater Pflegeversicherung aus.

Die Expertenkommission steht damit vor einem ziemlich vollen Tisch: steigende Ausgaben, erschöpfte Angehörige, offene Darlehen, Streit über Eigenanteile und die Frage, wer künftig überhaupt einzahlen soll. An der Uni Bremen bleibt vorerst vor allem eines hängen: Eine schnelle Lösung wird es wohl nicht geben.